根据自治区人民政府办公厅《关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（新政办发〔2013〕76号），结合地区行署《转发地区民政局等五部门关于地区开展城乡居民大病商业补充医疗保险实施办法（试行）的通知》（阿行办发〔2012〕191号）、地区民政局等五部门《关于地区城乡居民大病商业补充医疗保险实施办法（试行）的补充通知》（阿地民字〔2013〕55号），为做好地区城乡居民大病保险政策衔接，经行署第22次常务会议研究同意，现就地区城乡居民大病保险实施办法有关事项补充通知如下：
一、统筹层次
大病保险实行地级统筹，分县（市）核算。做到筹资标准、待遇水平、招标、保险公司、资金管理五统一。
二、筹资标准
原则上控制在城乡居民医保当年筹资总额的5%左右，今后将根据地区经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保障水平等因素，适时调整大病保险筹资标准。
三、筹资来源
采取从城镇居民医保基金和新农合基金结余、年度提高筹资标准中统筹解决大病保险资金为主体，逐步建立财政专项资金、民政救助资金等为补充的多渠道筹资机制。
四、起付标准
地区城乡居民大病保险起付标准为：年度内城乡居民医保基金支付后，参保（参合）人员个人负担的合规高额医疗费用累计超过上一年度地区城镇居民年人均可支配收入（以统计部门公布数据为准）和上一年度农牧民人均纯收入（以统计部门公布数据为准）以上部分，均可享受大病医保补偿政策。
城镇居民大病保险补偿金额=（本年度累计合规医疗费用－城镇居民基本医疗保险基金支付金额－上年度地区城镇居民年人均可支配收入）×补偿比例
新农合居民大病保险补偿金额=（本年度累计合规医疗费用－新农合基本医疗保险基金支付金额－上一年度地区农牧民人均纯收入）×补偿比例
五、支付比例
报销比例实行分段累进补偿，不设最高限额。
城乡居民参保人员个人自付合规医疗费用在5万元以下部分，按50％的比例予以补偿；5（含5万元）－10万元部分，按55％的比例予以补偿；10万元（含10万元）以上部分，按60％的比例予以补偿。
做好困难群体的大病救助工作。对城乡困难群体的大病救助，在基本医保、大病保险的基础上，由地区民政部门按规定予以医疗救助。
六、合规费用
合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。
城镇居民住院实际发生的费用符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》等政策范围内的医疗费用为合规医疗费用。
新农合参合人员住院实际发生的费用符合《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作诊疗和服务设施项目目录（2006年版）》、《关于调整、增补〈新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2006版）〉诊疗项目及服务设施项目的通知》（新卫农卫发〔2011〕6号、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》、《新疆维吾尔自治区基本药物增补目录（2011年版）》、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗医用耗材目录（2012年版）》政策范围内的医疗费用为合规医疗费用。
七、资金管理
根据自治区人力资源和社会保障厅、财政厅《关于做好城乡居民大病保险工作的通知》（新人社发〔2013〕135号）精神，承保企业合同期内应坚持收支平衡、保本微利、承担风险、自付盈亏的原则，合同期内大病基金收支盈利率控制在4%以内。超出合同约定盈利率以上的资金，滚存到下一年度使用，政策性亏损由保险经办机构与商业保险机构通过合同约定承担比例；非政策性亏损，全额由商业保险机构承担。
本通知与地区行署《转发地区民政局等五部门关于地区开展城乡居民大病商业补充医疗保险实施办法（试行）的通知》（阿行办发〔2012〕191号）和地区民政局等五部门《关于地区城乡居民大病商业补充医疗保险实施办法（试行）的补充通知》（阿地民字〔2013〕55号）有抵触的和新增内容，以本通知为准。
位访客